There are a lot of flash templates with latest features.
an image

Reparatieaanvraag

Als u een defect heeft aan een artikel dan kunt u via onderstaand formulier een reparatieaanvraag doen. Als het defect een artikel betreft wat via de zorgverzekeraars Agis of Achmea is verkregen dient u uw polisnummer in te voeren. Indien u zelf het artikel heeft aangeschaft kunt u dit leeg laten.

 

 

Uw adresgegevens:
Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Polisnummer:

Klachtomschrijving

Oorzaak klacht/probleem:

Wilt u het artikel:
zelf brengen
op laten halen

Gewenste dagdeel:


Ik heb overige opmerkingen of vragen:

Uw e-mail adres: *